Sida et tuberculose : des avancées

On l’oublie trop souvent : dans l’ombre du sida, il y a la tuberculose. En affaiblissant les défenses immunitaires des personnes qu’il infecte, le VIH les rend plus sensibles à l’action des germes pathogènes. Tandis que, de son côté, le bacille de Koch, en recrudescence depuis une vingtaine d’années, est souvent endémique dans les pays pauvres.

Conséquence : selon les derniers chiffres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 1,37 million de personnes dans le monde étaient, en 2008, porteuses des deux agents infectieux. Et environ un quart d’entre elles meurent, chaque année, non pas du sida mais de la tuberculose, faute d’avoir été convenablement dépistées et traitées contre cette maladie gravissime.

Lorsque le diagnostic est posé, comment soigner au mieux les patients coinfectés par le VIH et le bacille de Koch ? La réponse ne va pas de soi, et a fait l’objet de multiples débats lors de la Conférence internationale sur le sida, qui se tenait à Vienne (Autriche), du 19 au 23 juillet.

Chacun des deux traitements, en effet, est susceptible de provoquer des effets secondaires. De plus, lutter simultanément contre les deux infections peut entraîner une réaction paradoxale des défenses immunitaires, le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS, selon la terminologie anglo-saxonne), qui aggrave alors l’état du -malade.

Dans tous les cas, l’urgence va au traitement antibiotique contre la tuberculose, prescrit pour une durée minimale de six à neuf mois. Dans ce contexte, à quel moment faut-il mettre les patients sous antirétroviraux ? En novembre 2009, l’OMS conseillait d’amorcer cette étape « dès que possible », dans les deux mois suivant le début des antibiotiques. Mais la validité scientifique de cette recommandation restait à confirmer. Voire à préciser.

C’est désormais chose faite. Pour la première fois, un essai clinique, présenté lors de la Conférence de Vienne, montre que les antirétroviraux contre le VIH, pour une prise en charge optimale des malades, doivent être débutés deux semaines après l’initiation des antituberculeux.

Mené conjointement par des scientifiques cambodgiens, français et américains, l’essai Camelia (pour « Cambodian Early Versus Late Introduction of Antiretroviral Drugs« ) a été mené au Cambodge, de 2006 à 2010, auprès de 661 patients recrutés dans cinq hôpitaux. Tous étaient infectés par le VIH et atteints de tuberculose. Tous étaient sévèrement immunodéprimés. Tous avaient reçu un traitement antituberculeux standard sitôt leur tuberculose diagnostiquée.

Les patients ont été divisés en deux groupes. L’un a reçu un traitement anti-VIH deux semaines après le début des antibiotiques, l’autre huit semaines après. L’objectif principal de l’étude, menée à l’initiative de l’Agence française de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS) et des National Institutes of Health (NIH) américains, était de déterminer si l’introduction précoce des antirétroviraux permettait de réduire la mortalité.

« 150 000 vies gagnées par an »

Les conclusions de l’essai, coordonné par le Cambodian Health Committee (CHC) de Phnom Penh – une ONG engagée, depuis quinze ans, dans la lutte conjointe contre tuberculose et sida – et par l’Institut Pasteur du Cambodge, ne laissent guère place au doute. Au cours des vingt-six mois qui ont suivi le début de Camelia, 59 personnes étaient mortes dans le groupe qui avait reçu un traitement anti-VIH précoce, contre 90 personnes dans l’autre groupe – soit un différentiel de 34 %. « Réduire d’un tiers la mortalité en donnant le traitement anti-VIH plus tôt, cela signifie qu’on peut gagner 150 000 vies par an », estime le docteur François-Xavier Blanc (CHU Bicêtre, AP-HP), l’un des principaux investigateurs de ces travaux.

Selon le docteur Thim Sok, directeur du CHC, ces résultats vont permettre « sans délai, simplement par une meilleure utilisation de médicaments déjà existants, de sauver de nombreuses vies ».