DOSSIER: La relation patient-médecin, dans la maladie!

 

Par Le National
© Roger-Luc Chayer / Le National

DOSSIER: La relation patient-médecin face à la maladie, un exemple venant de la France.

d’après Yahoo

Un médecin peut-il refuser de vous soigner ?

En principe, non.
L’article 5 du Code de déontologie médicale dispose que « le médecin doit soigner avec la même conscience tous ses malades, quelque soit leur condition, leur nationalité, leur représentation et les sentiments qu’ils lui inspirent. »
En outre, les articles 225-1 à 225 – 3 du nouveau code pénal répriment le refus de prestation de service fondé sur l’état de santé.

Toutefois, l’art. 47 du Code de déontologie médicale prévoit que « hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. »

Ainsi, il est interdit au médecin de refuser de soigner un malade par discrimination, mais s’agissant d’un contrat intuitu personae, il peut (hormis l’urgence et le devoir d’humanité) refuser les soins en cas de mésentente avec un patient, ou d’incompétence compte tenu de la spécificité d’une maladie…

Le secret médical

Comment se justifie le secret médical ? Quels sont les fondements textuels ?

Le secret médical se justifie par l’obligation de discrétion et de respect de la personne d’autrui.
Il s’agit par là de créer et d’assurer également une relation de confiance entre le médecin et le patient qui se confie à lui.

Ainsi le secret médical est posé dans les textes :

Le code de déontologie médicale

Art. 4 al 1 : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des malades, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi »

Art. 72 al 1 : « Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment. »

Art. 73 al 1 : « Le médecin doit protéger doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. »

Le code pénal, quant à lui, prévoit à l’art. 226-13 : « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par son état ou sa profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 100.000 F d’amende. »

Qui est tenu au secret médical ?

Le secret médical s’applique à tous les professionnels de la santé : médecins, internes, externes, étudiants en médecine, psychologues, infirmiers, aides soignants…

Par contre, il ne s’applique pas à celui qui exerce illégalement la médecine.

Peut-on partager le secret médical en cas de médecine collégiale ?

En principe, le secret appartient au patient et en conséquence, les médecins entre eux ne peuvent pas en disposer librement.

Toutefois, il existe des dérogations au secret médical dans le cas de la médecine collégiale :

un médecin consulté par le patient de l’un de ses confrères ne peut informer celui-ci de ses conclusions qu’avec l’autorisation du malade. Mais tel n’est pas le cas pour le médecin appelé d’urgence, le consultant, répondant à la demande du médecin traitant, de la famille ou du malade : dans ce cas, le médecin qui prend en charge le malade à l’occasion d’une hospitalisation doit communiquer le résultat de son intervention au médecin traitant, sans que le malade puisse s’y opposer. Le malade doit simplement en être avisé.

dans le cas où un malade recourt à un dispensaire ou un groupe mutualiste, il est admis que les informations circulent au sein de l’organisme, sauf les notes confidentielles du médecin

En ce qui concerne le personnel administratif, la secrétaire médicale, l’assistante sociale, l’éducateur spécialisé :

l’art. 72 du Code de déontologie fait obligation au médecin de veiller à ce que les personnes qui l’assistent soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment : ce texte s’applique au personnel administratif et à la secrétaire médicale, qui sont donc soumis au secret médical

l’art. 9 de la loi du 8 avril 1946 prévoit que les assistantes sociales et les auxiliaires de services sociaux sont tenus au secret professionnel

reste le problème de l’éducateur spécialisé : aucun texte ne prévoit que l’éducateur spécialisé est astreint au devoir de se taire et on ne peut pas considérer qu’ils assistent le médecin. En outre, les tribunaux jusqu’alors ont plutôt eu tendance à ne pas leur appliquer le secret médical.

Le secret médical et la médecine de contrôle (sécurité sociale, travail et assurance)

Il s’agit des médecins de la sécurité sociale, des assurances et de la médecine du travail.

Les médecins de la sécurité sociale

En application de l’art. 104 du Code de déontologie, ils sont soumis au secret professionnel.

Toutefois, il existe une difficulté puisqu’ils sont les médecins de la sécurité sociale, indépendamment du patient qu’ils examinent. Ils ne sont donc pas totalement objectifs.

Des violations du secret médical sont possibles :

les prestations de la sécurité sociale ne sont versées que sur présentation des feuilles de soins et des ordonnances, ce qui révèle la thérapeutique et par voie de conséquence, éventuellement, le diagnostic

en outre, les médecins conseil de la sécurité sociale peuvent demander des renseignements complémentaires et exercer un contrôle sur le patient

Les médecins du travail :
Dans quelle mesure doivent-ils respecter le secret médical à l’égard de l’employeur ?

A l’issue de la visite médicale, le médecin de travail remplit une fiche médicale qu’il conserve et qui ne peut être communiquée qu’au médecin inspecteur du travail. L’employeur ne reçoit qu’un simple avis sur l’aptitude ou non du salarié au poste de travail.

Toutefois, le médecin du travail peut travailler en relation avec le médecin traitant, ce uniquement avec l’assentiment du malade (ce qui ne constitue donc pas une violation du secret médical).

Il peut également consulter le nouveau carnet de santé dans les situations d’urgence ou lors des vaccinations.

Les médecins des compagnies d’assurance

Ils ne peuvent prendre connaissance du dossier médical ou interroger le médecin traitant d’un assuré qu’avec l’accord exprès de celui-ci.

Les médecins des compagnies d’assurance sont ainsi tenus au secret médical même s’il s’agit de déjouer la tromperie d’un assuré.

Quel est le contenu du secret médical ?

Le secret médical porte sur les seuls éléments parvenus à la connaissance du médecin et les personnes qui l’assistent par le fait ou à l’occasion de l’exercice de leur profession. Toutefois, en dehors de ce cadre professionnel, ils sont également tenus à une certaine discrétion.

En principe, le secret médical est absolu. Mais il existe de nombreuses dérogations.

Quelles sont les dérogations au secret médical ?

Il existe de nombreuses dérogations :

le droit du malade à connaître son état de santé :

le malade a accès à son dossier médical par l’intermédiaire d’un médecin désigné par lui et le médecin doit l’informer de son état de santé

toutefois, l’art. 35 du Code de déontologie prévoit que pour des raisons légitimes le malade peut être laissé dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec la plus grande circonspection.

cependant, en cas d’affection exposant des tiers à des risques de contamination, le médecin est tenu d’informer le malade

de manière générale, la jurisprudence tend à considérer que le malade a droit à la vérité mais qu’il faut la lui apprendre avec ménagement et précaution

si le patient est mineur, le médecin doit s’efforcer de prévenir les parents ou le représentant légal et d’obtenir leur consentement. Il doit également tenter de recueillir l’avis du mineur et en tenir compte dans toute la mesure du possible.

le pouvoir du malade de délier le praticien du secret médical :

le consentement du malade à la levée du secret supprime le caractère confidentiel de l’information. Ainsi, il est fréquent qu’un malade demande à se faire remettre un certificat médical pour fournir des informations sur son état de santé.

dans ce cas, le médecin doit s’assurer de la volonté réelle du malade

le secret médical après la mort :

le secret médical post-mortem doit être respecté sauf si le défunt avait manifesté la volonté de révéler le secret médical avant de mourir

le secret médical ne peut pas être révélé s’il porte atteinte à la mémoire du défunt

la jurisprudence admet par ailleurs le témoignage du médecin visant à apporter des précisions médicales si le défaut d’information empêche les héritiers de faire valoir leurs droits (assurance-vie par exemple)

à défaut de l’opposition du défunt, les ayants-droit ont accès au dossier médical par le biais d’un médecin

le secret médical en cas de médecine collégiale

les dérogations légales – doivent être déclarés :
les naissances
les décès
les maladies contagieuses à la DDASS
les maladies vénériennes
les certificats d’internement pour les malades mentaux pathologiques
les alcooliques dangereux
les incapables majeurs
les accidents du travail et les maladies professionnelles : les documents doivent être remis à la victime et aux organismes gestionnaires
les pensions militaires et civiles
les certificats pour usage illicite de stupéfiants
les certificats prénuptiaux
les certificats de vaccination
les certificats de constatation en cas de violence
les sévices sur des mineurs de moins de 15 ans ou sur une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état psychique ou physique
les crimes qui sont en train ou sur le point d’être commis

pour assurer sa propre défense devant les tribunaux, le médecin peut déroger au secret médical. Mais la divulgation doit être limitée à ce qui est strictement nécessaire à sa défense

Peut-on déroger au secret médical en cas de risque encouru si on respecte ce secret ?

Le médecin peut se trouver confronté à des situations qui lui posent un cas de conscience, notamment lorsque le malade est dangereux pour autrui : par exemple, trouble de la vue ou risque d’épilepsie pour un conducteur de voiture, ou bien maladie contagieuse non soumise à déclaration.

Ce problème a été abondamment discuté en ce qui concerne le VIH à l’égard de la famille du malade qui risque d’être contaminée si le médecin se tait.

La jurisprudence n’a pas tranché.

Mais il semble que le secret médical doit prévaloir : hormis les cas de dérogation reconnus, il s’agit de violation du secret médical sanctionné par l’art. 216-13 du NCP.

Le secret médical face au juge

Le témoignage du médecin :

dans ce cas, le secret médical s’oppose à la recherche de la vérité. Ainsi « chacun est tenu d’apporter son concours à la justice en vue de la manifestation de la vérité » (art. 10 du Code civil), sauf s’il justifie d’un motif légitime

on peut considérer que le secret médical constitue un motif légitime

en conséquence, le médecin doit déférer à la convocation du juge, prêter serment, et il peut indiquer qu’il dépose sous réserve des dispositions protégeant le secret médical et qu’ainsi il ne révèlera pas l’état de santé de son patient sans l’accord de celui-ci (Cour d’Assises de la Seine, 10 avril 1877, 27 juin 1967…)

le témoignage fourni par un médecin en violation du secret médical est écarté par la jurisprudence (Cass. crim. 30 avril 1965)

Les certificats médicaux produits en justice :
Il en est de même que pour le témoignage : le certificat sera rejeté s’il a été obtenu en violation du secret médical.

L’expertise judiciaire :
L’expert judiciaire est délié de l’obligation au secret dans le cadre de sa mission.

Les perquisitions et les saisies :

Le juge d’instruction peut faire pocéder à des perquisitions et à des saisies (art. 80 CPP) dans le respect du secret professionnel (art. 96 CPP).

Les perquisitions doivent avoir lieu en présence d’un membre du Conseil de l’Ordre (Cass. crim. 20 janv. 1976).

Si le juge a besoin de consulter un dossier médical, il recourra à un expert médical commis.

Il n’est prévu aucune formalité pour les saisies. Mais le médecin qui remettra un dossier médical spontanément peut être poursuivi pour violation du secret médical, sauf dérogations.

Quelles sont les sanctions en cas de violation du secret médical ? Que faire ?

La violation du secret médical peut donner lieu à des sanctions pénales, civiles et professionnelles.

pénales : l’art. 226-13 du NCP prévoit 1 an d’emprisonnement et 100.000 F d’amende

civiles : l’obligation de silence est une obligation de résultat

il suffit au patient qu’il prouve la révélation pour que la faute du médecin soit retenue

au pénal et au civil, le patient peut obtenir des dommages et intérêts pour réparer son préjudice.

déontologiques : tout manquement au secret médical expose le médecin à des sanctions professionnelles infligées par les juridictions disciplinaires de l’Ordre des médecins sous le contrôle du Conseil d’Etat.

Le risque médical, ou l’aléa médical

Résumé :
Le problème du risque médical est celui de l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux sans faute du médecin : Qui assume ces accidents ? La victime ? Le médecin ?

Pour permettre l’indemnisation des victimes, la jurisprudence récente a évolué vers une responsabilité sans faute des médecins. Il s’agit d’une solution insatisfaisante dans l’attente d’une loi d’indemnisation.

La terminologie pour désigner le risque médical varie. On parle  » d’aléa  » , ou  » de risque  » , tantôt  » médical  »  ou  »  thérapeutique « .

Tout acte médical comporte inévitablement une part de risque pouvant aboutir à la non guérison ou à des effets indésirables. Le risque est consubstantiel à l’acte médical.

Ainsi les accidents médicaux ont toujours existé. Il n’en reste pas moins que la technicité croissante des thérapeutiques s’accompagne d’une progression de leur dangerosité. Selon l’institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), 2.289 personnes seraient décédées au cours de l’année 1995  » d’accidents et de complications au cours et suite d’actes médicaux et chirurgicaux « .

Toutefois, il faut se garder d’être excessif : l’accident médical demeure exceptionnel en proportion du nombre d’actes médicaux croissants.

De là, il serait injuste de mettre à la charge du médecin une obligation de résultat qui l’obligerait au succès de son intervention, ce alors même que ce succès ne dépend pas entièrement de sa compétence.

Le principe :
la responsabilité pour faute :

C’est pourquoi, le droit commun a mis à la charge du médecin une obligation de moyens ; il n’est tenu de faire que ce qui est en son pouvoir pour soigner au mieux le patient.

La responsabilité du médecin ne sera engagée que si son patient rapporte la preuve d’une faute de sa part d’imprudence, de négligence, voire d’insuffisance (hormis de rares cas où le médecin a une obligation de résultat : fourniture de produits et de matériel, actes courants … ).

Le principe en matière médicale est donc la responsabilité pour faute.

L’évolution jurisprudentielle récente : vers une responsabilité sans faute :

Mais dans la plupart des interventions médicales, un risque de dommages est possible, même sans faute du médecin. On peut citer par exemple l’anesthésie qui, même pratiquée pour une intervention bénigne et sur une personne en très bon état général, peut avoir des conséquences fatales.

Le risque médical que l’on envisage ici s’entend de l’accident non fautif exceptionnel, survenu à l’occasion d’un acte médical, et ayant causé au patient un préjudice particulièrement grave. Il ne s’agit pas de l’aléa de la médecine qui tient à l’état du patient ou à son affection et qui justifie l’obligation de moyens. On vise le risque anormal.

Faut-il dans ce cas (d’accident médical), indemniser les victimes, même en l’absence de faute ?

D’un côté, il est moralement et socialement impossible de laisser la victime supporter seule le poids de la malchance. De l’autre côté, il serait injuste de mettre en cause la responsabilité du médecin, alors qu’il n’a commis aucune faute.

Actuellement, ce dilemme n’est pas résolu.

La jurisprudence récente tend vers une responsabilité sans faute, afin d’indemniser les victimes, sachant que les médecins sont couverts par leur assurance.

Ainsi, par exemple :

D’abord, la jurisprudence administrative en matière de responsabilité médicale des hôpitaux publics :

Dans un premier temps, la Cour administrative d’appel de Lyon le 21 décembre 1990 (arrêt GOMEZ) a admis l’indemnisation d’une victime en cas de thérapeutique nouvelle et à condition que le dommage soit anormalement grave :  » Considérant que l’utilisation d’une thérapeutique nouvelle, crée lorsque ses conséquences ne sont pas entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont l’objet ; que lorsque le recours à une telle thérapeutique ne s’impose pas pour des raisons vitales, les complications exceptionnelles et anormalement graves, qui en sont la conséquence directe, engagent même en l’absence de faute la responsabilité du service public hospitalier …  »

Ensuite, par décision d’Assemblée du 9 avril 1993 (arrêt BIANCHI), le Conseil d’Etat a étendu la responsabilité sans faute de l’hôpital public  » lorsqu’un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l’existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si l’exécution de cet acte est la cause directe de dommages sans rapport avec l’état initial du patient comme avec l’évolution prévisible de cet état, et présentant un caractère d’extrême gravité « .

En l’occurrence, Monsieur BIANCHI avait subi une artériographie vertébrale sous anesthésie et à son réveil il était tétraplégique. Aucune faute n’a pu être établie, la cause la plus vraisemblable étant une occlusion secondaire à l’artériographie, phénomène rare.

Nous sommes dans le cas type de l’aléa thérapeutique : un accident médical, sans faute, qui provoque des dommages graves indépendamment de l’affection que présentait la victime. Par cet arrêt, le Conseil d’État a admis l’indemnisation du risque thérapeutique.

Précisons que la jurisprudence administrative a été de la sorte longtemps plus favorable aux victimes que la jurisprudence judiciaire. Ainsi, si l’accident avait lieu dans un hôpital public, la victime était indemnisée, alors que s’il avait lieu dans un établissement privé, la victime n’obtenait rien.
Par ailleurs, par trois décisions du 26 mai 1995, l’Assemblée du Conseil d’Etat s’est prononcée en faveur d’un régime de responsabilité sans faute des centres publics de transfusion sanguine.

En matière d’infection nosocomiale :

des arrêts du Conseil d’Etat ont développé le recours à la notion de présomption de faute (CE, 9 décembre 1988, COHEN ; 14 juin 1991, MAALEM) ;

plus récemment, des arrêts de la Cour de cassation du 29 juin 1999 ont imposé aux médecins et aux établissements de soins une obligation de sécurité de résultat.

Des décisions en matière d’obligation d’information font peser sur le médecin la charge de la preuve de son exécution (1re chambre civile de la Cour de cassation, 25 février 1997), ce qui permet une indemnisation plus large des patients qui ont du mal à trouver une véritable faute médicale. L’obligation d’information servant en ce cas de prétexte à l’indemnisation.

Une solution jurisprudentielle insatisfaisante :
Cette évolution jurisprudentielle est doublement insatisfaisante, à la fois pour les médecins et pour les victimes :

Pour les médecins :
Les médecins sont mis en cause personnellement ce qui peut avoir une incidence dramatique d’un point de vue psychologique ainsi que sur leur carrière professionnelle.
Certains craignent une dérive à l’américaine. Aux Etats-Unis, le nombre de poursuites est très élevé (52% des chirurgiens et 68% des obstétriciens sont poursuivis au moins une fois durant leur carrière). Les primes d’assurance pour les médecins sont très élevées (certains médecins ont subi une augmentation de leur prime égale au quart de leur revenu annuel …).

De sorte que certaines spécialités sont abandonnées, le nombre des étudiants en médecine diminue, et parfois même certains médecins préfèrent s’abstenir plutôt que d’intervenir (on a même vu des hôpitaux refuser en urgence certains patients).

Toutefois, il semble que cette dérive ne soit pas transposable en France, compte tenu du fait que le procès aux États-Unis est le seul moyen d’indemnisation médicale, contrairement à la France où la sécurité sociale prend en charge une partie des dommages médicaux.

En outre, c’est le système judiciaire des procès en indemnisation qui est critiquable d’une manière générale aux États-Unis : les avocats sont payés sur la seule base d’un honoraire de résultat ce qui entraîne un véritable  » racolage  »  de leur part. En France, la déontologie de l’avocat lui interdit d’être rémunéré sur la base du seul honoraire de résultat ; il doit nécessairement convenir avec le client d’un honoraire fixe et le cas échéant d’un honoraire de résultat complémentaire. En outre, la publicité et le démarchage sont interdits.

Enfin, le droit de la responsabilité pour faute du médecin qui demeure le principe, induit que les procès sont difficiles à mener du côté de la victime et aléatoires, ce qui peut les dissuader d’agir en justice.

Toutefois, il convient de faire attention : en l’absence d’une loi d’indemnisation et au vu de l’évolution jurisprudentielle vers une responsabilité médicale sans faute (ce qui favorise l’action en justice des victimes), on peut assister à un accroissement des poursuites judiciaires.

Pour les victimes :
Le procès judiciaire constitue également une étape douloureuse pour les victimes. Les procédures sont longues, coûteuses et aléatoires (des faits à peu près similaires peuvent donner lieu à des décisions de justice différentes).

En conséquence, une loi d’indemnisation et non une loi de responsabilité, qui allouerait des dommages et intérêts de plein droit aux victimes en cas d’accident médical sans mettre en cause les médecins, est sollicitée à la fois par les médecins et les victimes.

Les solutions envisagées :

Entre 1973 et 1998, plus d’une quinzaine de projets de loi et de propositions de loi ont déjà été proposés.
Un conciliateur médical a même été créé par décret du 15 mai 1981 ayant pour mission de favoriser la formation des patients et de faciliter le règlement amiable des litiges ; ce décret fut annulé par le Conseil d’Etat le 31 mai 1989 (la raison en était que seule une loi – et non un décret – pouvait permettre au conciliateur de prendre connaissance des dossiers couverts par le secret médical).

Au préalable, les questions auxquelles il faut répondre sont les suivantes : combien coûte l’indemnisation de l’aléa thérapeutique ? qui doit payer ?

Combien coûte l’indemnisation de l’aléa thérapeutique ?
L’indemnisation est évaluée entre 1 et 2 milliard de francs (hors risques sériels).
En effet, contrairement à une idée reçue, le contentieux médical n’est pas en augmentation (entre 1977 et 1992, 1722 affaires médicales ont été évoquées devant les juridictions civiles et 766 devant les juridictions pénales – dont 386 classements sans suite et 185 non-lieu -).
Toutefois, il est vrai que les dommages sont souvent très importants. En outre, il faut envisager le nombre des victimes qui actuellement ne demandent aucune indemnisation, mais qui, dans le cas d’une loi d’indemnisation, pourraient la solliciter.

Qui doit assumer la charge financière de ce risque médical ?
Il s’agit d’opter entre une prise en charge collective ou une prise en charge individuelle.

La prise en charge collective du risque médical
Cette solution tient de l’idée que nous vivons dans une société qui a choisi la médecine actuelle. C’est un choix de société. La collectivité tire bénéfice du progrès médical et des techniques utilisées ; la collectivité doit également être solidaire en cas d’accident médical.
Le risque médical devient un risque social.
En conséquence, c’est la société qui doit assumer ce risque. Il s’agit d’une philosophie de la solidarité.
Dans ce cadre, l’Etat est en charge du risque médical, soit par un système de cotisations, soit par un système de fiscalisation (augmentation des taxes sur le tabac et les alcools par exemple).
C’est le système qui a été adopté pour l’indemnisation des victimes du terrorisme (loi du 9 septembre 1986 modifiée par la loi du 6 juillet 1990), les victimes contaminées par le VIH (loi du 31 décembre 1991) …

La prise en charge individuelle du risque médical :
Il semble difficile que ce soit les médecins qui prennent en charge ce risque médical par une assurance personnelle : les médecins étant trop peu nombreux pour couvrir le risque médical, ce système entraînerait des augmentations de leurs primes d’assurances exorbitantes.
La solution proposée consiste en une assurance obligatoire gérée par les sociétés d’assurances. L’assurance peut se limiter aux malades qui, suivant une conception libérale, ont couru un risque et ont finalement perdu, ou bien elle peut s’étendre à l’ensemble des foyers, ce qui inclut l’idée de solidarité nationale.
Cette dernière solution, l’assurance obligatoire des foyers, semble plus praticable et plus juste financièrement que celle des médecins. Cette dernière pourrait être comparée à l’assurance multirisques habitation obligatoire pour les locataires, ou bien à l’assurance automobile également obligatoire pour les automobilistes.
Selon les estimations des spécialistes, les cotisations annuelles seraient comprises entre 10 et 50 francs par personne par an. S’agissant des plus démunis, on pourrait envisager une aide médicale par l’Etat.
Certains assureurs proposent déjà une police spéciale pour la couverture de l’accident médical, ce qui prouve qu’il est possible d’assurer l’accident médical de cette manière. La Suède et la Finlande se sont ralliées à cette conception.

Actuellement l’intervention législative se fait attendre, confrontée à des difficultés juridiques : difficultés de définition du risque médical, du dommage réparable, ainsi qu’à une multitude de solutions juridiques et techniques. D’où un choix philosophique (modèle libéral ou de solidarité nationale), qui devient du même coup un choix politique.

L’euthanasie et les soins palliatifs

Qu‘est-ce que l’euthanasie ?

Ethymologiquement, « euthanos » signifie la « bonne mort ».

Au sens moderne du terme, l’euthanasie signifie : provoquer ou hâter la mort pour abréger les souffrances

On distingue :

L’euthanasie active :
Elle suppose le geste d’un tiers qui donne la mort.

L’euthanasie passive :
C’est l’arrêt des traitements (sauf soins palliatifs) qui abrège la vie lorsque le cas est désespéré.
Certains contestent cette distinction au motif que l’euthanasie passive serait un refus d’acharnement thérapeutique (légal).

Quand considère-t-on qu’une personne est décédée ? Quid des personnes en état de vie artificielle ?

Il n’existe pas de définition juridique de la mort.

Par contre, sont prévus des procédures de constatation de la mort. Par exemple : le constat de la mort préalable au prélèvement d’organes à des fins thérapeutiques ou scientifiques.

En outre, il peut être relevé :

Un avis du comité consultatif national d’éthique du 7 novembre 1988 suivant lequel l’individu en état de mort cérébrale est mort.

Un arrêt du conseil d’État du 2 juillet 1993 dans le même sens.

Peut-on parler d’euthanasie en cas de vie artificielle ?
Une personne en état de mort cérébrale n’est pas une personne vivante, suivant les indications ci-dessus, en conséquence de quoi on ne peut estimer que le fait de provoquer ou hâter sa mort correspond à une euthanasie.
Pour considérer qu’il y a euthanasie, il faut nécessairement la mort d’une personne vivante.

Peut-on bénéficier légalement d’une euthanasie ?

Non.

vous ne pouvez pas disposer librement de votre corps : l’interdiction d’euthanasie constitue l’une des applications du principe d’indisponibilité du corps humain.

en outre, l’ euthanasie est pénalement réprimée.
Elle peut constituer un meurtre, un homicide involontaire, un délit de non assistance à personne en péril, un empoisonnement, une provocation au suicide …
De plus, la personne qui provoque l’euthanasie peut être condamnée à payer des dommages et intérêts et si elle a agit dans le cadre de sa profession, elle encourt des sanctions disciplinaires.

vous ne pouvez donc pas bénéficier légalement d’une euthanasie.

par contre, vous pouvez refuser les soins, ce qui peut revenir à une euthanasie passive.
Dans ce cas, le médecin ne peut pas être poursuivi.

Peut-on la demander à l’avance (dans un document écrit par exemple) ?

dans certains états des États-Unis, est institutionnalisé le testament de vie qui protège le droit à l’autodétermination du malade et décharge le médecin de son obligation de poursuivre le traitement.
Peut également être désigné un mandataire chargé de défendre le point de vue de l’auteur si celui-ci n’est plus en mesure de le faire.

en France, l’euthanasie est réprimée pénalement.
Le droit pénal est déterminé non dans l’intérêt particulier d’une personne, mais dans l’intérêt général.
Il s’ensuit que le consentement de la victime ou sa demande ne peut justifier l’infraction.

vous pouvez toutefois refuser les soins, ce qui peut revenir à une euthanasie passive, auquel cas vous pouvez exprimé votre volonté par avance par écrit pour l’hypothèse où vous ne seriez plus en mesure de manifester votre volonté.
Cependant, il convient de savoir que lorsqu’une personne est dans l’impossibilité de s’exprimer, le consentement aux soins ou le refus de soins est donné par ses représentants légaux.
Les représentants légaux se substituent à l’intéressé, en conséquence de quoi un écrit prérédigé peut rester lettre morte si vos représentants légaux ne le respectent pas.

Peut-on être poursuivi si on demande ou provoque une euthanasie pour soi-même ou autrui (un membre de sa famille par exemple) ?

pour soi-même :
Votre demande ne peut justifier légalement une euthanasie.
Vous pouvez toutefois refuser les soins. Cliquer ici pour plus de renseignements sur le refus de soins.
Par contre, vous ne pouvez pas être poursuivi au motif que vous avez sollicité une euthanasie :

Le suicide n’est pas réprimé.

Les infractions applicables en matière d’euthanasie ne peuvent être retenues : non-assistance à personne en péril, empoisonnement, meurtre …, qui supposent d’agir sur autrui.

pour autrui :
L’euthanasie est constitutive d’infractions pénales : meurtre, non-assistance à personne en péril, empoisonnement …
Toute personne qui a contribué à sa réalisation peut être poursuivie comme coauteur ou complice.
Elle peut également être condamnée le cas échéant à payer des dommages et intérêts à la famille ou à l’intéressé en cas d’échec (la tentative d’euthanasie est punissable).
Si vous avez agi dans l’exercice de votre profession, vous encourez en outre des sanctions disciplinaires.

Enfin, dans le cadre d’un conflit entre héritiers, dans l’hypothèse où l’un d’eux a provoqué l’euthanasie :
La tentative de mort ou le fait de donner la mort peut entraîner la déchéance de la succession.
En outre la complicité de mort ou la mort par un donataire ou légataire peut entraîner la révocation de la donation et/ou du testament pour cause d’ingratitude.

Dans un cas, vous ne serez pas poursuivi : s’il s’agit d’un refus de soins exprimé par les représentants légaux alors que l’intéressé n’était plus en mesure de s’exprimer.
Il ne peut dès lors pas être engagé de poursuites ni à l’encontre des représentants légaux, ni à l’encontre des professionnels de santé qui sont intervenus.
En effet : le refus de soins est légal et en cas d’impossibilité de s’exprimer, ce sont les représentants légaux qui peuvent refuser les soins.

La tentative d’euthanasie est elle réprimée ?

la tentative de crime est punissable.
En cas d’euthanasie active qui peut être qualifiée de meurtre ou d’empoisonnement, la tentative est donc punissable.
Il faut un commencement d’exécution et que la tentative n’ait pas été suspendue ou qu’elle n’ait manqué son effet qu’en raison de circonstances indépendantes de la volonté de son auteur.

en cas de tentative d’euthanasie passive, la non-assistance à personne en danger qu’elle ait abouti à la mort de l’intéressé ou non est toujours répréhensible.
Le délit est constitué si le péril et l’abstention volontaire de secours sont réunis, sans résultat nécessaire.

Quelles sont les sanctions encourues ?

L’auteur de l’euthanasie peut être poursuivi au pénal sur les fondements suivants :

Meurtre :
Art 221-3 NCP : »Le fait de donner volontairement la mort à autrui constitue un meurtre. Il est puni de trente ans de réclusion criminelle.  »
Article 221 – 3 du NCP : « le meurtre commis avec préméditation constitue un assassinat. Il est puni de la réclusion criminelle à perpétuité. ».
Il faut :

Un élément matériel : le fait de donner la mort.

Un élément moral : l’intention de tuer.
À défaut, il s’agirait de coups ayant entraîné la mort sans intention de la donner (article 222 – 7 et 222 – 8 du NCP)
Le mobile est indifférent : peu importe que l’euthanasie ait été provoquée en vue de soulager les souffrances d’une personne ou de lui nuire.

Empoisonnement :
L’article 221 – 5 du NCP dispose à cet effet : « le fait date d’attenter à la vie d’autrui par l’emploi ou l’administration de substances de nature à entraîner la mort constitue un empoisonnement.
L’empoisonnement est puni de trente ans de réclusion criminelle …« .

Il faut :
Un élément matériel : l’utilisation ou l’administration de substances de nature à entraîner la mort.
L’infraction est constituée que le résultat soit atteint ou non.

Un élément moral : l’intention de donner la mort.
Le mobile est également indifférent à la constitution de l’infraction.
La Cour d’assises d’Ille-et-Vilaine dans un arrêt du 11 mars 1998 a ainsi récemment condamné l’auteur d’un geste euthanasique à cinq ans de prison avec sursis pour empoisonnement.

Omission de porter secours :
L’article 223 – 6 prévoit : « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 500.000 francs d’amende.
Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance, sans risque pour lui ou pour les tiers, qu’il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.« .
S’il s’agit d’un médecin, cette qualification est renforcée par la déontologie médicale qui précise que les médecins sont tenus à l’obligation de porter secours à une personne en péril (article 9 – 3 et 42 alinéa 2 du Code de déontologie médicale).
Pour que l’infraction soit constituée, il faut trois éléments :

Le péril : un danger grave, imminent et constant.

Le secours : il est souvent reconnu à l’occasion d’une expertise médicale pour contrôler le choix stratégique de la personne en cause.

L’abstention volontaire.

Il peut être souligné que le médecin ne peut pas être poursuivi en cas de refus de soins.

Outre les peines pénales, la personne responsable peut être condamnée à payer des dommages intérêts à la famille de la victime.

De plus, si la personne qui a procédé au geste d’euthanasie est un médecin, il encourt des sanctions disciplinaires.
Le conseil régional de l’ordre des médecins constitue la juridiction de première instance.
Le conseil national est la juridiction d’appel.
Les décisions du conseil national peuvent faire l’objet de recours en cassation devant le conseil d’état.
Le conseil peut ainsi prononcer des blames, l’interdiction d’exercer, la radiation …, ce indépendamment des autres juridictions civiles, pénales ou administratives.

Cliquer ici pour des renseignements sur les actions civiles, pénales ou administratives.

Actualité

Le Comité national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé a rendu public, le 3 mars 2000, un rapport intitulé  » Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie « .

Le CCNE rappelle la nécessité de développer les soins palliatifs et les pratiques d’accompagnement, pour réduire les demandes d’euthanasie à des situations exceptionnelles.

S’agissant plus particulièrement de l’euthanasie, il n’est pas prévu de procédure d’autorisation préalable ou de déclaration a posteriori, ni de modifier les sanctions pénales actuelles.

Le CCNE préconise qu’en cas de procédure judiciaire, en cas d' »exception d’euthanasie », les personnes incriminées ne soient pas punies, ce à deux conditions :
– L’existence d’une situation limite ou d’un cas extrême
– Une demande authentique (libre, répétée, exprimée oralement en situation, ou antérieurement dans un document).

L’évaluation du bien-fondé de cette exception serait examinée en début d’instruction ou de débats par une commission interdisciplinaire qui donnerait un avis au juge.

Le 12 mars 1998, une enquête rendue publique par « libération » à l’hôpital Henri MONDOR de Créteil, avait révélé l’étendue des décisions d’abstentions thérapeutiques prises par le corps médical. Il s’agit d’un véritable refus de l’escalade thérapeutique en cas de pronostic fatal. Il est ressorti de cette enquête que la décision est généralement prise collectivement. En outre, dans cet hôpital, dans le service de réanimation, la moitié des patients décèdent après une décision de limitation ou d’arrêt thérapeutique, étant précisé que la première abstention réside dans la non admission du patient dans un service thérapeutique.

Les affaires judiciaires dans le domaine ont également relancé le débat sur l’euthanasie.

Plusieurs propositions de loi ont déjà été déposées en faveur de l’euthanasie active dans certains cas, à l’assemblée nationale et au sénat, mais elles n’ont jamais abouties.

Statistiques :
– Les 3/4 des français meurent à l’hôpital (le Figaro 24 septembre 1998)
– 75% d’entre eux sont favorables à l’euthanasie (sondage « La marche du siècle »- le Figaro, 23 septembre 1998).

Soins palliatifs

Les soins palliatifs consistent à soulager de ses souffrances la personne en fin de vie, à sauvegarder sa dignité et à soutenir son entourage.

Pour certains, les soins palliatifs sont l’alternative à l’euthanasie passive. L’euthanasie passive est justifiée par la souffrance du patient ; les soins palliatifs ont vocation à pallier cette souffrance.

Un effort manifeste a été mis en place pour les soins palliatifs.

Il a été prévu un plan triennal s’articulant autour de quatre axes :

La prise en compte de la demande du malade

Le développement des prises en charge du malade dans tous les dispositifs sanitaires

La formation des professionnels

L’information des usages du système de santé (Réponse ministérielle du 5 octobre 1998)
Le secrétaire d’Etat à la santé a déclaré le 28 septembre 1998 que 100 millions de francs supplémentaires seront attribués en 1999 aux soins palliatifs.
Ces sommes devraient permettre de doubler le nombre des unités de soins palliatifs.
Actuellement, 40 départements en sont dépourvus.

Une loi du 9 juin 1999 a favorisé l’organisation des soins palliatifs, autour de 3 axes :

les droits des personnes malades :
Toute personne malade qui le requiert a le droit :

d’accéder à des soins palliatifs

à un accompagnement

la mise en place des soins palliatifs dans les établissements publics et privés suivant un schéma régional d’organisation sanitaire qui fixera les objectifs et déterminera les moyens nécessaires pour la mise en place des unités de soins palliatifs, les équipes mobiles et les places d’hospitalisation à domicile nécessaires

la création d’un congé pour accompagnement d’une personne en fin de vie :

tout salarié dont un ascendant, un descendant ou une personne partageant son domicile fait l’objet de soins palliatifs a désormais le droit de bénéficier d’un congé d’accompagnement de la personne en fin de vie, d’une durée maximum de 3 mois. Il peut, avec l’accord de son employeur, transformer ce congé en activité à temps partiel.

les fonctionnaires ont droit à un congé (non rémunéré) de trois mois maximum non imputable sur le congé annuel

Droit comparé

La législation dans la grande majorité des pays considère l’euthanasie comme un crime ou un délit. Toutefois, certains pays ont admis une euthanasie règlementée.

Aux Pays-Bas :
La loi assimile l’euthanasie à un crime passible d’une peine de prison de 12 ans maximum mais la pratique de l’euthanasie est tolérée.
Une commission d’état a précisé les conditions d’une euthanasie non pénalement répréhensible.
Il faut que :

L’acte soit accompli par un médecin

Une demande expresse et répétée du malade

Une information complète du malade

Tous les traitements aient été épuisés ou refusés par le malade

L’intervention d’un second médecin ou psychiatre.

En Australie du nord :
Une loi entrée en vigueur le 30 juin 1996 autorise l’euthanasie, sous conditions.
Les conditions sont les suivantes :

Intervention de plusieurs médecins

Le patient doit être âgé d’au moins dix-huit ans

Les soins palliatifs doivent avoir été proposés préalablement au malade

Absence de dépression du malade

Information du malade sur sa situation

Délai de réflexion de 7 jours entre la déclaration d’intention et la signature de la requête

Délai de quarante-huit heures entre la signature de la requête et le décès.

L’euthanasie est constitutionnelle en Australie.
De même en Colombie.

Les Etats-Unis
La cour suprême des États-Unis a rendu le 26 juin 1997 une décision sur l’euthanasie :

Elle a refusé de considérer que l’aide au suicide constitue un droit fondamental

Elle interdit aux médecins d’aider les patients en phase terminale à mourir

Toutefois, elle ne peut empêcher la légalisation du suicide assisté, par un État.

Ainsi, l’Oregon a voté une loi en 1994 autorisant un médecin à prescrire une dose mortelle de médicaments pour des malades ayant moins de six mois à vivre.

Est intervenue récemment à ce titre la première euthanasie légale aux États-Unis.

Exercice illégal de la médecine et médecines parallèles

Qu‘est-ce que l’exercice illégal de la médecine ?

L’exercice illégal de la médecine est prévu par l’article L 378 du Code de la santé publique.

Il est constitué lorsqu’une personne non titulaire d’un diplôme médical, établit un diagnostic et/ou préconise ou applique un traitement et laisse croire en une guérison.

Il peut s’agir :

de professionnels de la santé qui dépassent les limites de leurs compétences et activités : infirmiers, sages-femmes, chirurgiens dentistes, pharmaciens…

de professionnels de la beauté : esthéticiennes, coiffeurs…

de personnes qui se prétendent faussement être médecin : des usurpateurs de titres.

des herboristes, magnétiseurs… dans le cadre des médecines dites parallèles.

L‘exercice illégal de la médecine par des professionnels de la santé non-médecins (infirmiers, pharmaciens, …)

La plupart des professionnels de la santé peuvent être impliqués occasionnellement dans un exercice illégal de la médecine lorsqu’ils dépassent leurs compétences et pratiquent des actes réservés aux médecins.

Infirmier et infirmière :
Le principe : l’infirmier qui sort de sa compétence tombe sous le coup de l’incrimination d’exercice illégal de la médecine.
Les compétences de l’infirmier :
Il peut appliquer les prescriptions médicales et les protocoles établis par le médecin.
Ainsi, l’infirmier, en application d’une prescription, peut procéder à des injections, perfusions, transports sanitaires …
Certaines spécialisations : aide – anesthésie, puériculture, orthogénie … ont étendu le champ de compétence des infirmiers, ce souvent sous la responsabilité et en présence d’un médecin.
De plus, en cas d’urgence, en l’absence du médecin, l’infirmier peut mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin.

Opticien – lunetier :
Cette profession a généré beaucoup de décisions de justice en matière d’exercice illégal de la médecine : en effet, l’opticien – lunetier peut être tenté de diagnostiquer et de délivrer des verres de contact de traitement des yeux.
Le diagnostic : certaines méthodes peuvent être utilisées par les opticiens, d’autres sont réservées aux médecins.
Ainsi, la lecture par le client de caractères de dimension variable, l’usage de l’ophtalmolètre, d’une lunette réfracton et du biomicroscope peuvent être utilisés par l’opticien.
Par contre, seul le médecin peut utiliser un réfractomètre médical permettant de calculer objectivement l’acuité visuelle.
Quant au traitement :
L’élaboration du diagnostic, de la prescription, de la délivrance et de l’adaptation de verres scléro – cornéens, de lentilles de contact, de verres correcteurs de la presbytie est réservée aux médecins.

Orthoptiste :
L’orthoptique est une branche de l’ophtalmologie dont le but est de « mettre les yeux droits ».
L’orthoptiste est un auxiliaire médical qui procède habituellement à des actes de rééducation orthoptique hors la présence du médecin.
Il ne peut pratiquer son art que sur ordonnance médicale indiquant à la fois la nature du traitement et le nombre de séances.

Masseurs :
Masseur kinésithérapeute
Il n’est pas titulaire du diplôme de médecin.
Les massages ou la gymnastique dans un but autre que thérapeutique (esthétique, hygiénique, sportif …) est libre pour toute personne pourvue du diplôme correspondant.
Par contre, le massage ou la gymnastique thérapeutique (pour soigner) sans ordonnance médicale constitue le délit d’exercice illégal de la médecine.
Le masseur kinésithérapeute ne peut pratiquer un massage thérapeutique que sur ordonnance médicale. Par contre, le masseur kinésithérapeute peut se livrer à des actes de soins complémentaires.
Les massages gynécologiques ou progestatiques sont également réservés aux médecins.

L’osthéopathie
Il s’agit d’une technique de massage en vue de la rééducation.