Les interactions médicamenteuses en matière de traitement VIH-SIDA!

en collaboration avec RGL-Maginfo

Les interactions médicamenteuses peuvent être pharmacocinétiques (un médicament affectant l’absorption, la distribution, le métabolisme ou l’excrétion d’une autre molécule) ou pharmacodynamique (deux médicaments pouvant avoir une action antagoniste, additive ou synergique).

Ces deux types d’interactions peuvent être d’une part associés et d’autre part majorés par un état pathologique préalable (insuffisance rénale ou hépatique, troubles de l’absorption digestive, déficience médullaire …).
Le métabolisme des médicaments peut également être modifié par des aliments ou des produits illicites.

Enfin, les données disponibles – notamment dans les dossiers d’enregistrement des médicaments – concernant principalement les interactions deux à deux (souvent étudiées chez le sujet sain), le résultat final des polymédications chez des malades est le plus souvent inconnu. Il convient donc d’être vigilant à chaque prescription s’ajoutant à une ordonnance souvent déja chargée et lors de la survenue de tout nouveau symptôme.

« Effets de l’organisme sur le médicament « , elles peuvent se produire à quatre niveaux :

• diminution de l’absorption d’un médicament après prise orale (liée à la présence d’un autre produit ou à une modification du pH gastrique);
• modification de sa distribution (par compétition pour un même site de fixation protéique ou déformation de ce site);
• modification de sa clairance urinaire;
• modification de son métabolisme hépatique, par induction ou inhibition (compétitive ou non) au niveau de la mono-oxydation par les cytochromes P450 et/ou de la conjugaison (à une molécule d’acide glucuronique, de sulfate ou de glutathion).

NB : Il existe plusieurs familles de cytochromes P450, dont la plus importante quantitativement est le cytochrome P450 3A (CYP3A). Leurs quantités présentes dans le foie sont très variables et contribuent à la variabilité interindividuelle des concentrations plasmatiques. Les inhibiteurs de protéase et (à un moindre degré) les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse interagissent fortement avec le CYP3A.

Interactions pharmacodynamiques

 » Effets du médicament sur l’organisme « , il s’agit d’une action directe ou indirecte au niveau d’un récepteur ou d’une fonction, sans modification concomitante des concentrations des produits interagissant. Cette interaction peut être compétitive (sur le même récepteur) ou non compétitive (sur des récepteurs indépendants ou interdépendants dont l’activation aboutit à une fonction ou à une activité commune).
Ses conséquences peuvent être une diminution ou une potentialisation d’effets thérapeutiques ou d’effets indésirables).

Interactions alimentaires

Une modification de l’absorption d’un médicament après prise orale peut être liée au pH gastrique (qui baisse en présence d’aliments mais qui peut être anormalement élevé chez les patients souffrant d’achlorhydrie gastrique) ou à la composition du repas (notamment en graisses).

Certains médicaments sont mieux absorbés à jeûn (didanosine, indinavir) ou au contraire avec un repas (saquinavir, ritonavir, nelfinavir), ou avec un jus de pamplemousse (saquinavir).

La teneur en bicarbonates, des liquides de boisson conditionne le pH urinaire et par suite le risque de cristallisation de certains médicaments en milieu acide (sulfamides) ou basique (indinavir).

Contextes pathologiques

Les insuffisances des organes émonctoires (foie et rein), préexistantes ou survenant sous traitement, sont susceptibles de modifier le métabolisme et d’amplifier les effets indésirables (et les interactions) des antirétroviraux.

D’autres effets indésirables préexistants (pancréatite, diabète, neuropathie périphérique, troubles hématologiques …) sont susceptibles de s’ajouter à ceux des antirétroviraux.

Enfin, l’hypersensibilité connue à l’un des médicaments contre-indique toujours son utilisation.

Pharmacocinétique, elle peut provenir d’une malabsorption digestive (exemple : didanosine et indinavir) ou d’une induction enzymatique au niveau des cytochromes hépatiques (exemple : rifampicine et indinavir ou nelfinavir) ou de la conjugaison.

Dans tous les cas, elle peut avoir des conséquences majeures à terme, la diminution des concentrations d’antirétroviraux favorisant la sélection de souches virales résistantes, conduisant donc à l’échec thérapeutique malgré une bonne observance. Il convient donc de respecter les contre-indications, les associations à éviter et les précautions d’emploi (pouvant comporter des augmentations de posologies).

Par ailleurs, chaque antirétroviral a ses propres recommandations de prise en fonction des repas (voir ci-dessous) : la didanosine sera prise à distance des repas, l’indinavir à jeûn ou avec une collation sans graisses (les deux médicaments ne doivent jamais être pris simultanément), le saquinavir, le ritonavir et le nelfinavir seront pris au contraire avec un repas; les autres antirétroviraux, en dehors ou pendant un repas.

A noter que  » pendant le repas  » signifie  » sur un estomas plein « , ce qui peut donc signifier, quand la vie sociale le nécessite :  » un peu après le repas « .

(1) Association en cours d’évaluation

L’administration conjointe de zidovudine et de substances susceptibles d’interférer avec son métabolisme hépatique ou son excrétion rénale ou d’augmenter sa toxicité médullaire doit rester prudente. Surveillance clinique et biologique régulière.